第四军医大学口腔医学院修复科 柴枫

四川大学华西口腔医学院修复科 徐凌

    医疗培训是受到各国国情所制约的，一个国家的公共卫生体系在整个政策中的重要意义是由众多因素共同决定的，如该国的经济实力、国民年龄构成、公共卫生事业的基础设施情况以及常取决于传统公共卫生事业中不同行业的分界线等等因素，因此尽管在国外已经开展的牙科医疗培养方式和培养目标并不一定适合完全生搬硬套到我国的卫生体系当中来[1]。2002年6月初笔者有幸参加了广州举行的“德国口腔研讨会”的学术交流活动，基于此本文透过以上制约医疗教育的各相关因素，对德国现代口腔医疗教育发展及现状的作一介绍分析，以增进国内同仁对其的了解，希望能够对于我国现代口腔医学教育的改革有所帮助。

    在德国牙科医疗是直到100年前才从一般医疗中分离出来，成为一个需要特殊培训教育的医疗专科。而在牙科医疗方面则除了医生这个独立的职业之外，还因义齿的手工制作而产生了独立的牙科技师职业。在很长一段时间内，一直也没有任何明确的章程出台，来规定不同职业群体可以从事哪方面的工作。直到50年代之前德国才有了专为此而指定的明确法律规定。从那时起牙科医学教育培训才真正与一般医生的医疗培训彻底分开进行，同时还对牙科技师的职业作了重新规定，明确指出牙科技师这一职业是不得直接与患者打交道的。

    这些法律条款规定了一个相对来说必须遵守的教育培训框架，除此之外其它因素还进一步限定了具体的培训内容[2]。如德国的国民年龄构成所发生的变化，其对医疗培训的影响不可轻视。约100年之前德国的国民年龄构成还是呈典型的“金字塔形”，即就是说那时需要护理的绝大多数国民为中青年患者，老年患者只占相对较小的护理份额；而一百年过去的今天这种分布状况在德国已经完全改变，年龄较大的患者比例大大超过儿童及青年的比例，随着龋病预防方法的长足进步，由此而形成另一种局面，即绝大部分患者需要数量更为庞大的质量要求更高、花费也更昂贵的义齿修复的护理，而非过去那样的一般性护理就可满足的，因为传统的医疗模式就要在某种程度上失去部分意义。另一方面，德国国民经济能力在这100年来的明显增强，治疗必要性上所发生的变化就更为巨大了。因此在认清了人口统计及经济发展上的变化后，与此相应德国的口腔医学培训及其目标都做出了调整。

    另外一个因素是医生与患者之间的比例。在过去的100年里德国同所有工业化国家一样，投身公共卫生事业的人数比例飞速增高，以牙科为例，医生与患者的比例已达到1：1700。这里值得一提的是我国这方面的比例具体数据笔者并不清楚，但可以肯定的是我们正立足于一个更高的医患比例，当然这意味着每名患者获得医疗时间要短得多，同时患者所获得的治疗机会也受到各方面因素的限制，这一方面暗示了经济同社会政策之间的关系，也同时构成了口腔医生采取治疗方法的各种可能性。所以从德国的教育发展历程来看，纯粹的医疗方面的思考之外，以上这些因素对一个国家的口腔医学教育的培养目标会造成多大的影响，我国自然也不会在这方面例外。

    德国的总人口是8300万，共有29所开设口腔医学课程的综合性大学，这些学校每年大约可培养2000名毕业生。大学的标准时间共10个学期，一年分为两个学期；每个学期大约会有15周的授课时间，另外有约11周的假期。整个学习大致可以分为两个阶段：首先是临床实习前的大学学习，此阶段结束时要通过考试；第二阶段是临床实习阶段，此阶段结束后要通过一次国家的统一毕业考试。在大学的这两个阶段内都十分地注重与实际的结合，即学生不仅要了解他所学的职业所需要的理论基础知识，还要接受非常侧重实践的手工操作培训，因此实际上每个学期都安排了大量的学时计划，其中既有理论性的讲授课，也有实践性的练习课，两种课程交叉进行。每个学期的培训时间总计约为40至45个小时。学期之间的假期则为学生提供了自行加深所学知识或寻找临时工作赚取必要学习经费的机会。

    学生进入大学学习伊始的第一个学期里，不仅要熟悉掌握口腔医疗中的基础的理论知识，还得立刻学会在患者模拟装置旁开展实际的治疗工作。德国口腔医学教育之所以重视此点，是因为希望学生能从一开始就认识和熟悉牙科诊所中的医疗环境。在第三个学期时学习重点已经放在了患者身上，只不过这时的患者是个假人罢了，在这种培训中目的是要求学生制作简单的牙科技术制成品，以训练他们手指的灵活性。这样学生对治疗方法的练习范围逐渐扩大，从简单的全铸造冠、牙髓-牙周治疗等到种植义齿的基本外科程序。因此在临床前培训结束时，学生已实习了所有的治疗方法，通过教学模型的帮助，他们学会了治疗的方式方法，作为一个牙科医生也熟悉了工作的环境，并学会了患者的安置，符合人体工程学的工作原理，器械选择和保养，卫生条件和放射学基本知识。在指定教学大纲方面，教育者十分重视学生必须学会所有的工作技术和治疗方式，因为这些都是他毕业数年后在自己的诊所中所要应用的，所以最新的工作方法和新技术材料 都必须及时纳入课堂学习中去。

    在教育设施方面值得重点介绍的当然是德国现代口腔医学教育中结合了大量多媒体及网络技术的手段[3]。利用多媒体及网络技术进行远程培训教育在国外早在上世纪80年代就已被应用于医疗培训，其信息量大、质量高、快速便捷、交互性好等优势展示出在医疗培训中广阔的应用前景；随着网络技术的不断突破和虚拟技术的继续发展，到目前已发展到以成规模的“虚拟大学”成为当代网上教育的最新模式。德国的口腔医学远程教育主要有以下特点：1. 利用多媒体及网络技术使口腔理论课教学具体化。在多媒体网络支持的讲授课上，学生可以随时自由进入学校的校园内部工作网，进行学习或复习教师的讲授内容。通过全新的远程教学系统，口腔院校中的授课内容还可以为校园外的任何学生所用，这就可使自己在学校没有单独系统的教学计划的学生也有机会利用网上的课堂资料开展学习。而且还能使学生了解其所在大学尚未提供的学习内容和工作方法，对授课老师而言。当然也就不必亲自制作所有的授课材料了。通过专用的翻译软件，甚至可以实现国际性的联合体，让多所大学可以超越国家界限地共同指定教学授课方案；2. 使用多媒体及网络技术使临床实习前训练真实化。在教学模型的装置旁配备一台接入了因特网的多媒体计算机，然后通过在示范室里进行相应的调控还可以扩展安装不同的附件。在上多媒体支持的实际操作示范课时，示范室里的计算机监视信号会传送到所有学生的工作台上去，这样学生随时都可以通过按一个“帮助”键，然后通过他自己的麦克风在工作台前提出问题，为了回复其问题示范室里的教师可以通过回顾以前存储的图片或录像资料，并有目的地使这些资料只反应在提出问题的学生的显示器上；相反学生当然也可以让培训老师看自己显示器上的图像请老师给予指评；另外所有学生的显示器接通某个学生的显示器，或只在一个学生的显示器上接通某个学生的显示器等等交互方式都是可以做到的。这样灵活多样的连接方式使所有的课堂环境都可在培训老师的掌握之中。3. 利用多媒体及网络技术使知识的考察个人化 通过启动基于网络技术的考试，学生可以随时自行调用这种试卷独立检查自己的进展情况。这需要教育者开发以讲稿教学内容为基础的多种标准考卷，学生一学完讲稿的某章节就可以调用这一章节附属的试卷对自己进行考察；考试一结束，他不但可以获得其考试结果，还可以知道他在考试中所犯的错误，并得到与试卷内容相关的参阅提示；学生在考前还可以决定是将这次考试作为一次纯粹的练习考试，只要自己作一下就行，还是要把它当作一次要记分的考试，以用来评估他是否能够通过该课程而结业。当然设备也完全允许由老师规定某个时间进行所有修此课程学生参与的统一考试。

    从以上的介绍中不难看出，德国的口腔医学教育模式以及多媒体及网络技术运用的实践，目标是在于使学生对自己的大学学习有更强的自我责任心及信心，他要求学生应该能够在空间和时间上独立掌握自己的学业，并检查自己所掌握的知识。由于社会的发展，我国口腔疾病患者已提出了更高的要求，他们需要口腔医生提供一流的口腔医疗服务。对于我国的口腔医学教育的培训目标也的确有必要进行重新定义了，在这一点上，德国的做法相信应该可以给我们不少启示。